[붙임2-서식2] 개인정보 수집 및 제공 동의서: 현장에서 제출

붙임1		개인정보 수집 및 제공 동의서 (참가 가족 모두 서명)

개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

『 2024 서부 생태시민이 함께하는 가족동반 드림파크 생태체험 교실』 프로그램 운영을 위해 개인정보를 수집·이용, 제3자 제공할 수 있도록 동의합니다.

아래의 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용

항 목	수집목적	보유기간
학년, 반, 성명, 학생/보호자 전화번호	프로그램 운영 및 안내	1년

□ 개인정보 제3자 제공 동의서

항 목	수집목적	제공처
학년, 반, 성명, 학생/보호자 전화번호	프로그램 운영 및 안내	인천서부교육지원청 중등교육과

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 당 프로그램에 참여하기 어렵습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의를 하여야 합니다.

보호자(법정대리인)    성명                    (서명 또는 인)

2024 년    월    일

성명(학생)                  (인/서명)

성명(가족)                  (인/서명)

성명(가족)                  (인/서명)

성명(가족)                  (인/서명)

인천서부교육지원청교육장 귀하